Стать суррогатной матерью

Если Вы хотите стать суррогатной матерью, пожалуйста, заполните форму ниже. Обязательные поля помечены красной звездочкой. Пожалуйста, нажмите кнопку «Отправить» в конце. Если мы выберем именно Вас, наши менеджеры свяжутся с Вами в кратчайшие сроки.

*Обязательное поле

Контактная информация

Ф.И.О.:*

Адрес:*

Номер телефона:*

Email:*

Личная информация

Семейное положение:*

Дата рождения:*

Рост, см:*

Вес, кг:*

Натуральный цвет волос:*

Текстура волос:*

Цвет глаз:*

Группа крови и резус-фактор:*

Гражданство:*

Этнический тип внешности:*

Образование:*

Профессия:*

Размер желаемой компенсации:*

Информация о судимостях

Были ли у Вас судимости?*

Состояние здоровья

Вы находитесь под наблюдением врача?:*

Операции, которые вы перенесли (даты, причины, результаты):*

Вы курите?*

Вы употребляете алкоголь?*

История беременностей и родов

У Вас регулярный менструальный цикл?*

Длительность менструального цикла, дней:*

Вы уже были донором или суррогатной матерью?*

Количество беременностей:*

Количество абортов:*

Количество детей:

Проблемы и осложнения во время беременности или родов:*

Было ли у вас кесарево сечение?:*

Психическое здоровье

Стояли ли Вы на учете у психиатра?*

Дополнительная информация

Дополнительная информация